肺结核的诊断与鉴别诊断

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（一）诊断要点

肺结核主要根据病史、症状、体征，结合痰菌检查、Ｘ线检查等进行综合分析考虑，以确定诊断。１９９９年我国制定新的结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程度及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。

１?原发型肺结核（Ⅰ型）

原发型肺结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，Ｘ线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。Ｘ线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。

２?血行播散型肺结核（Ⅱ型）

血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫控制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节。部分患者结核菌素试验阴性，随病情的好转可转为阳性。

Ｘ线胸片和ＣＴ检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影。

亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，Ｘ线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。

３?继发型肺结核（Ⅲ型）

继发型肺结核包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。多发生在成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散，同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性病变共存。因此继发型肺结核Ｘ线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段，痰结核分枝杆菌检查常为阳性。

４?结核性胸膜炎（Ⅳ型）

结核性胸膜炎包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其诊断应根据病史、症状、体征，结合辅助检查综合考虑。

５?其他肺外结核（Ⅴ型）

其他肺外结核按部位和脏器命名如骨关节结核、肾结核、肠结核等，其诊断亦应根据病史、症状、体征，结合辅助检查综合判断。

（二）鉴别诊断

在确立肺结核的诊断时，应注意与肺癌、肺脓肿、肺炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等相鉴别。

１?肺癌

肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部Ｘ线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹，癌组织坏死液化后可以形成偏心厚壁空洞，多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

２?肺脓肿

肺脓肿多有高热、咳大量脓臭痰，空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面。此外肺脓肿起病较急，痰中无结核分枝杆菌，血常规检查白细胞及中性粒细胞增高，抗生素治疗有效。

３?肺炎

各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有明显的发热、咳嗽、咳痰，胸部Ｘ线片表现为密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗感染治疗后体温迅速下降，１～２周左右阴影明显吸收。肺结核多有中毒症状，起病较慢，胸部Ｘ线征象病变多位于右上叶，呈云絮状，密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效。

４?支气管扩张症

支气管扩张症有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，轻者胸部Ｘ线检查无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，ＣＴ检查有助于鉴别诊断。

５?慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病多表现慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬季多发，急性加重期可以有发热，肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检查有助于鉴别诊断。