昏迷的诊断和处理

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昏迷是严重的意识障碍。意识活动包括记忆、思维、定向、情感等精神活动。患者意识丧失，是高级神经活动受到严重抑制的表现。昏迷根据程度可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷。轻度昏迷也称浅昏迷或半昏迷，虽然患者讲胡话和躁动不安，对答不确切，甚至大小便失禁，但是瞳孔的对光反射却正常，吞咽、咳嗽、呻吟和下肢浮肿防御动作均存在；如果病情发展，患者出现瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，对周围发生的事物无反应等症状时，可认为到了中度昏迷；当患者血压下降、呼吸不规则、瞳孔对光反射全部消失时，则已发展为深度昏迷。

图：昏迷

如此昏迷较轻的意识障碍称为意识模糊，此时患者对人物、地点、时间的定向能力困难；昏睡是更深的意识障碍，病理性的倦睡较难唤醒，患者即使被叫醒后也不能准确回答问题。引起昏迷的原因很多，导致昏迷的疾病可分为全身性疾病及颅脑疾病两大类。各种因素引起的颅脑感染以及因为感染引起的毒血症影响到中枢神经系统而发生昏迷。常见的有乙型脑炎，这是在夏、秋季节高发的病毒感染，症状为高热、谵妄、惊厥而后昏迷。恶性疟疾容易导致脑型疟疾，脑组织周围血液涂片可找到疟原虫。在血吸虫病地区如被感染了急性血吸虫病，当虫卵沉积于脑组织后会发生脑水肿进而昏迷。当全身性感染性疾病发生发展时也可产生感染中毒性脑病，常见的有败血症、肺炎、痢疾、猩红热、白喉、百日咳、伤寒、泌尿系统感染等。代谢性障碍时也会引起昏迷，如尿毒症引起的昏迷；肝硬化、肝癌等肝功能衰竭引起的肝昏迷；糖尿病酮症酸中毒引起的糖尿病昏迷；低血糖昏迷；慢性肺源性心脏病的严重并发症——肺性脑病。药物中毒会抑制中枢神经而导致昏迷，巴比妥酸盐中毒是由于服用了过量的安眠药，导致患者全身肌肉松弛、呼吸浅慢、体温降低、脉搏微弱、瞳孔缩小，甚至反射消失。吗啡中毒者瞳孔缩小至针眼般大小并伴有发紫等症状，严重者可因呼吸抑制而死亡。物理因素对大脑的损伤也会导致昏迷，如中暑、触电。脑组织非感染性损害也会引起昏迷，卒中（脑血管意外）包括脑出血、脑血栓、脑栓塞、脑外伤和脑肿瘤等，由于脑组织遭受破坏引起缺血缺氧。

昏迷的诊断首先依靠知情者提供病史，根据瞳孔体征的变化可以推断昏迷的深浅，瞳孔缩小如针尖则药物中毒的可能性大，瞳孔散大则可能是乙醇（酒精）、一氧化碳中毒（酗酒或煤气中毒导致），瞳孔两侧不对称，提示是脑外伤、脑出血等。必要时需做腰椎穿刺脑脊液化验、头颅CT及MRI影像学诊断。

一旦发现昏迷，应尽快对病因作出诊断，并对症治疗。一般治疗要增加营养，多种维生素及高热量的脂肪乳剂可通过静脉滴入。每日对钾、钠、氯等电解质化验，并及时补充或纠正。注意口腔卫生，防止褥疮，勤翻身拍背以防止肺炎。呼吸困难者必要时应作气管切开术，药物中毒引起的昏迷需洗胃或做血液透析。总之按照医师嘱咐用药。